Introduzione

La SIBO (Sovracrescita Batterica dell'Intestino Tenue) è una condizione sempre più riconosciuta come causa di gonfiore, distensione addominale e disturbi digestivi persistenti. Per diagnosticarla, il breath test è il metodo più utilizzato, ma la scelta del substrato (glucosio o lattulosio) può fare la differenza tra una diagnosi precisa e un risultato fuorviante.

Quale test è più affidabile? Quando è meglio scegliere il breath test al glucosio e quando invece il breath test al lattulosio? In questo articolo analizzeremo le differenze, i pro e i contro di entrambi per aiutarti a capire qual è il test giusto per te!

Cos'è la SIBO? Definizione e Caratteristiche Cliniche

La SIBO, acronimo di "Sovracrescita Batterica dell'Intestino Tenue", è definita come una forma di disbiosi caratterizzata da una crescita eccessiva di batteri che colonizzano l'intestino tenue, che di solito e solo scarsamente colonizzato (1). Questo disturbo può manifestarsi con sintomi che si sovrappongono ad altre condizioni gastrointestinali, rendendo la diagnosi spesso complessa.

Principali Caratteristiche e Sintomi della SIBO

La SIBO, quindi, si distingue per un incremento anormale nel numero di batteri presenti nell'intestino tenue, spesso simili a quelli tipici del colon (1). La condizione include la proliferazione di varie specie di microrganismi, sia aerobi che anaerobi, sia Gram-positivi che Gram-negativi (2).

I segni clinici associati alla SIBO includono (3,4,5):

• Gonfiore e dolore addominale

• Distensione addominale

• Flatulenza e diarrea

• Nausea e crampi addominali in casi specifici

Questi sintomi possono mascherare o confondersi con altre diagnosi come la sindrome dell'intestino irritabile (IBS), la dispepsia funzionale o il gonfiore funzionale.

Complicazioni Gravi della SIBO

Nei casi più severi, la SIBO può portare a complicazioni come (4,6):

• Steatorrea (feci grasse)

• Perdita di peso involontaria

• Anemia e carenze di vitamine liposolubili (A, D, E, K)

• Deficit di minerali essenziali come ferro e calcio

Queste condizioni possono derivare da cause straordinarie, tra cui interventi chirurgici che alterano l'anatomia intestinale o malattie sistemiche come la sclerodermia. È importante riconoscere come la SIBO possa complicare il decorso di altre patologie croniche, come la pancreatite cronica e il morbo di Crohn, poiché i sintomi possono sovrapporsi rendendo difficile la distinzione tra le manifestazioni della SIBO e quelle delle malattie sottostanti.

I Test Diagnostici e i Breath Test

Le sfide della misurazione diretta della contaminazione batterica dell'intestino tenue hanno portato allo sviluppo di numerosi test indiretti per diagnosticare la SIBO (7). Il test del respiro, ad oggi, è il metodo predominante per valutare i pazienti per la potenziale crescita eccessiva a causa della sua semplicità, sicurezza e mancanza di invasività (8), anche se non esiste ancora una metodologia standard per il test. Durante un test respiratorio, i pazienti ingeriscono un substrato di carboidrati che viene metabolizzato se esposto a microbi gastrointestinali, portando alla produzione di idrogeno e metano. Il test del respiro si basa sul fatto che le cellule del corpo umano non producono i gas che vengono misurati e l'aumento dei livelli di questi gas nell'aria espirata indica un aumento del metabolismo dei carboidrati non digeriti, che subiscono la fermentazione, da parte dei microrganismi che colonizzano l' intestino tenue. L’80% dei gas come idrogeno e metano vengono eliminati con la flatulenza e il restante 20% viene assorbito ed espirato dai polmoni (7,8,9). Quindi, l'analisi dei campioni di respiro dopo l'ingestione di carboidrati fornisce una misura indiretta per rilevare la SIBO (9,10).

Glucosio o Lattulosio ?

Glucosio e Lattulosio sono comunemente usati come substrati del breath test. Dopo l'ingestione di un carico di carboidrati e la sua esposizione ai batteri, lo zucchero viene rapidamente fermentato per produrre idrogeno gassoso insieme ad acidi grassi a catena corta. Gli Archea metanogenici a loro volta utilizzano l'idrogeno come substrato per la produzione di metano (11). Nel 2017, il consenso nordamericano (un panel di esperti gastroenterologi e ricercatori) ha fornito sul test del respiro aggiornamenti alle direttive precedentemente pubblicate da gruppi di esperti in Germania e in Italia rispettivamente nel 2005 e nel 2009, raccomandando che i pazienti evitino il trattamento con antibiotici per 4 settimane e lassativi per almeno 1 settimana prima del test del respiro (3,12,13). Inoltre, il giorno prima della somministrazione del test respiratorio si raccomanda una dieta rigorosa e blanda, che includa l'evitamento di cibi fermentabili (es., carboidrati complessi). I pazienti dovrebbero anche digiunare 8-12 ore prima del test del respiro, evitare di fumare il giorno del test del respiro e ridurre al minimo lo sforzo fisico durante il test del respiro (4,14).

Test del respiro al glucosio (GBT):

Vantaggi: Il GBT è generalmente considerato più specifico rispetto al test del respiro al lattulosio. Il glucosio viene rapidamente assorbito nel tratto prossimale dell'intestino tenue, quindi un aumento dell'idrogeno nel respiro indica la presenza di batteri nel tratto prossimale, riducendo la possibilità di falsi positivi dovuti alla fermentazione colica.

Svantaggi: La sensibilità del GBT può variare ampiamente (20-93%) e può non rilevare la SIBO se i batteri sono localizzati più distalmente nell'intestino tenue, dove il glucosio è già stato assorbito.

Test del respiro al lattulosio (LBT):

Vantaggi: Il LBT può rilevare la SIBO lungo l'intero intestino tenue, poiché il lattulosio non viene assorbito e raggiunge il colon, dove viene fermentato dai batteri. Questo può essere utile per identificare la SIBO distale.

Svantaggi: Il LBT ha una sensibilità (31-68%) e specificità (44-100%) variabili e può produrre falsi positivi a causa della fermentazione colica, che può portare a un secondo picco di idrogeno nel respiro. Inoltre, il LBT è stato criticato per la sua interpretazione potenzialmente errata e per l'uso eccessivo di antibiotici basato su risultati falsi positivi.

Sensibilità e Specificità

La sensibilità e la specificità sono due parametri fondamentali nella valutazione dell’accuratezza di un test diagnostico, come il breath test al glucosio e al lattulosio per la SIBO. Vediamo cosa significano e come si applicano.

Sensibilità

• Indica la capacità di un test di identificare correttamente i soggetti malati (i veri positivi).

• Si esprime in percentuale e misura quanto bene il test rileva la presenza della condizione.

• Un test con alta sensibilità ha pochi falsi negativi (ossia pochi casi di SIBO non diagnosticati).

Esempio pratico: Se un test per la SIBO ha una sensibilità del 90%, significa che su 100 persone con SIBO, il test ne identifica correttamente 90, mentre 10 risultano falsamente negative (SIBO presente ma non rilevata).

Applicazione ai breath test:

• Il breath test al lattulosio ha una sensibilità maggiore rispetto a quello al glucosio, quindi è più efficace nel rilevare qualsiasi forma di SIBO, anche quella distale.

• Il breath test al glucosio ha una sensibilità minore, quindi può dare più falsi negativi se la sovracrescita batterica è presente ma localizzata nell'ileo.

Specificità

• Indica la capacità di un test di identificare correttamente i soggetti sani (i veri negativi).

• Si esprime in percentuale e misura quanto bene il test evita di dare risultati falsamente positivi.

• Un test con alta specificità ha pochi falsi positivi (ossia pochi casi di persone sane che risultano erroneamente malate).

Esempio pratico: Se un test per la SIBO ha una specificità del 90%, significa che su 100 persone sane, il test ne identifica correttamente 90, mentre 10 risultano falsamente positive (cioè il test dice che hanno la SIBO, ma in realtà non ce l’hanno).

Applicazione ai breath test:

• Il breath test al glucosio ha una specificità maggiore rispetto a quello al lattulosio, quindi è meno probabile che dia falsi positivi.

• Il breath test al lattulosio ha una specificità minore perché può rilevare gas prodotti nel colon (non nel tenue), aumentando il rischio di falsi positivi.

Interpretazione dei Valori

Le linee guida indicano la somministrazione di 75 g di glucosio o 10 g di lattulosio, assunti con o seguiti da 1 tazza di acqua (250 ml); il test del respiro dovrebbe misurare idrogeno e metano. Un aumento delle concentrazioni di idrogeno di 20 ppm rispetto al basale entro 90 minuti e un aumento rispetto al basale delle concentrazioni di metano di 10 ppm entro 2 ore sono considerati diagnostici di SIBO o IMO. Quando si usa il lattulosio come substrato, è stato descritto un picco iniziale dovuto alla proliferazione batterica nell'intestino tenue seguito da un secondo picco dovuto alla fermentazione batterica del colon. Tuttavia, secondo la nuova dichiarazione di consenso, non è richiesto un secondo picco, ma il primo picco deve verificarsi entro 90 minuti dalla somministrazione del substrato affinché il test sia considerato positivo.

I principali laboratori per il test del respiro per la SIBO, utilizzano i seguenti criteri diagnostici:

• Un aumento dell'idrogeno di 20 parti per milione (ppm) o superiore entro 120 minuti dopo l'ingestione di lattulosio

• Un aumento del metano di 12 ppm o superiore entro 120 minuti dopo l'ingestione di lattulosio

• Un aumento della somma combinata di idrogeno e metano di 15 ppm o superiore entro 120 minuti dopo l'ingestione di lattulosio

Storicamente, un rapido aumento dei gas dopo il limite di 120 minuti è considerato normale, poiché la soluzione sarebbe passata nell'intestino crasso, dove i batteri sono solitamente abbondanti. Il North American Consensus e alcuni altri laboratori utilizzano un tempo limite più conservativo a 90 minuti, poiché uno degli effetti collaterali più rilevanti della soluzione di lattulosio è che ha effetti lassativi, il che significa che il tempo di transito può essere più veloce del solito. In generale, la variabilità nella digestione di un individuo è una delle ragioni per cui interpretare i test del respiro può essere più un'arte che una scienza. I pazienti che sono gravemente stitici possono osservare un aumento oltre i 120 minuti, seguito da un secondo picco una volta che la soluzione raggiunge l'intestino crasso. A causa di questa variabilità nei sintomi e nei tempi di transito, gli esperti di SIBO raccomandano il test di 180 minuti per ottenere un quadro completo. Le scoperte recenti riguardanti un terzo gas, l'idrogeno solforato, hanno anche reso più importanti gli approfondimenti durante la terza ora del test.

In Sintesi

In sintesi, il GBT è spesso preferito per la sua maggiore specificità e minore probabilità di falsi positivi, mentre il LBT può essere utile in casi selezionati dove si sospetta una SIBO distale. Tuttavia, nessuno dei due test è perfetto, e la scelta tra i due dovrebbe essere guidata dal contesto clinico e dalle caratteristiche del paziente.

• Se vogliamo essere sicuri di NON perdere nessun caso di SIBO (massima sensibilità), scegliamo il lattulosio.

• Se vogliamo essere sicuri che chi risulta positivo abbia davvero la SIBO (massima specificità), scegliamo il glucosio.

Conclusione

La SIBO rappresenta una condizione complessa, spesso sovrapponibile ad altre patologie gastrointestinali, e la sua diagnosi richiede un approccio metodologico accurato. Il breath test è attualmente il metodo più utilizzato per identificare la presenza di sovracrescita batterica nell'intestino tenue, ma la scelta tra glucosio e lattulosio come substrato diagnostico dipende da diversi fattori clinici.

Il breath test al glucosio (GBT) è generalmente più specifico, riducendo il rischio di falsi positivi e fornendo risultati più affidabili per la SIBO prossimale. Tuttavia, la sua limitazione principale è l’incapacità di rilevare SIBO distale, poiché il glucosio viene assorbito rapidamente nel primo tratto dell’intestino tenue.

Il breath test al lattulosio (LBT), invece, è più sensibile, in grado di rilevare una sovracrescita lungo l'intero intestino tenue, inclusa la porzione distale. Tuttavia, il rischio di falsi positivi, dovuti alla fermentazione batterica nel colon, può rendere la sua interpretazione più complessa.

Per migliorare l’accuratezza diagnostica, l’interpretazione dei risultati deve sempre essere contestualizzata, considerando i sintomi del paziente, il quadro clinico generale e le linee guida attuali. In alcuni casi, combinare entrambi i test può rappresentare la strategia più efficace per ridurre il rischio di falsi negativi e falsi positivi, garantendo una diagnosi più precisa e un trattamento mirato.

L'evoluzione della ricerca e il miglioramento delle tecniche diagnostiche potranno affinare ulteriormente l'accuratezza del test del respiro, migliorando la gestione della SIBO e l’efficacia delle strategie terapeutiche.