Prevalenza di SIBO e IMO in Pazienti con Intestino Irritabile

La relazione tra la sovracrescita batterica intestinale (SIBO) e la sindrome dell'intestino irritabile (IBS) ha suscitato un considerevole interesse nel corso degli ultimi dieci anni, come evidenziato dall'aumento significativo delle pubblicazioni scientifiche in questo campo. Gli studi indicano che la prevalenza di SIBO nei pazienti con IBS varia notevolmente, oscillando tra il 4% e il 76%, a seconda delle ricerche. Tale variabilità è attribuibile principalmente all'eterogeneità delle popolazioni studiate, alla diversità dei metodi diagnostici impiegati e ai differenti criteri di positività adottati.

Studi e Meta-analisi

Le ricerche suggeriscono che una quota significativa di pazienti con IBS soffra di sovracrescita batterica, rendendo la SIBO un fattore comune in questa condizione (1,2,3,4,5,6). È stato osservato che i tassi di SIBO possono essere fino a sette volte superiori nei pazienti con IBS rispetto a quelli senza questa sindrome (7,8,9). Inoltre, studi precedenti hanno dimostrato che diversi fattori, come la dismotilità dell'intestino tenue, possono predisporre al SIBO (10). Una ricerca specifica ha rilevato che i pazienti con dismotilità intestinale presentano un rischio aumentato di sviluppare SIBO, con una prevalenza significativamente più alta di SIBO in pazienti con IBS affetti da dismotilità rispetto a quelli senza (86% contro 39%) (2).

Un ulteriore studio (4), che utilizzava il test del respiro come marcatore diagnostico, ha dimostrato che SIBO è coinvolta in più della metà dei casi di IBS ed in un’altra pubblicazione è stato dimostrato che l’eradicazione di questa crescita eccessiva porta a una riduzione del 75% dei sintomi dell'IBS220. Altre pubblicazioni (11,12) tra Nord America, Europa e Asia, hanno dimostrato un aumento di 7-8 volte di Klebsiella ed Escherichia/Shigella nei soggetti con SIBO rispetto ai pazienti non affetti da SIBO, gli stessi trovati significativamente aumentati in tutti e tre i sottotipi di IBS in uno studio pubblicato nel 2023, che ha stabilito la più grande coorte di controllo IBS profondamente fenotipizzata, descrivendo accuratamente le firme del microbiota intestinale in base ai differenti sottotipi (13).

La relazione tra SIBO e IBS è stata descritta ancora in una meta-analisi del 2020 di 25 studi caso-controllo che hanno coinvolto 3.192 soggetti con IBS e 3.320 controlli, che ha mostrato che la prevalenza di SIBO nell'IBS era del 31,0% rispetto ai controlli (14). Questa meta-analisi, però, ha incluso studi che avevano diverse definizioni di SIBO, nonché diversi criteri diagnostici per l'IBS. I criteri diagnostici di Roma IV per la sindrome dell'intestino irritabile sono stati pubblicati nel 2016 (15) e la meta- analisi non ha incluso nessuno studio che utilizzasse i nuovi criteri di Roma IV. Sono stati osservati tassi leggermente più elevati di SIBO negli studi che utilizzavano il breath test rispetto all'aspirazione dell'intestino tenue (rispettivamente 35,5% contro 33,5%). I due breath test più comuni utilizzati erano il breath test al glucosio e il breath test al lattulosio. La prevalenza di SIBO nei soggetti con IBS rispetto ai controlli era del 62,3% contro il 33,5% per il breath test al lattulosio e del 20,7% contro il 4,4% per il glucosio. L'associazione tra SIBO e IBS sembrava essere più forte per IBS-D contro IBS-C o IBS-M, al 35,5% contro il 22,5% o al 25,2%, rispettivamente. Dopo questa meta-analisi, uno studio che utilizzava i più recenti criteri diagnostici di Roma IV per l'IBS ha dimostrato che la prevalenza di SIBO è aumentata nei soggetti con IBS rispetto ai controlli (51,7% contro il 16,7%) (16).

Tra le recenti pubblicazioni, è di grande interesse lo studio pubblicato nel 2023 (8), che oltre ad aver testato 247 pazienti con IBS, per diagnosticare la SIBO con breath test al glucosio (GBT), ha valutato una precedente meta-analisi, che ha esaminato la specificità, la sensibilità e le prestazioni dei test del respiro (sia al glucosio GBT, sia al lattulosio LBT) con diverse soglie di positività (17). In questo studio, la prevalenza di SIBO determinata nell'IBS è stata del 36,8% e la scelta del glucosio come substrato sarebbe stata dettata dal fatto che, secondo gli autori, avrebbe fornito risultati migliori del lattulosio per quanto riguarda la sensibilità e l'accuratezza diagnostica dei breath test nella SIBO.

Sempre secondo gli autori, uno dei punti di forza dello studio risiede nella scelta delle soglie utilizzate per l'interpretazione dei breath test. Infatti, indipendentemente dalle raccomandazioni europee (18) e americane (19), la questione delle soglie ottimali per la diagnosi di SIBO rimane dibattuta. I risultati di questo studio supportano le raccomandazioni americane ed europee nella loro scelta di una soglia di 10 ppm per la positività dei GBT per il metano . Per quanto riguarda l’idrogeno, questo studio ha dimostrato che una soglia di 12 ppm dovrebbe essere preferita perché fornisce una migliore sensibilità e specificità rispetto alla soglia di 20 ppm raccomandata dall'American Society of Gastroenterology, come suggerito anche nella meta-analisi precedente (17). Gli autori dello studio suggeriscono che questo parametro (20 ppm di idrogeno raggiunti entro i primi 90 minuti di test) è generalmente una limitazione per quanto riguarda l'affidabilità dei test del respiro nella diagnosi di SIBO, specialmente quando viene utilizzato il lattulosio. Inoltre, per la diagnosi di metano , viene indicato di non utilizzare il tempo limite di 90 minuti quando si interpretano i test e che in base ai risultati di un ampio studio (20), basato sulla popolazione, si suggerisce che valori basali di CH4 ≥5 e ≥10 ppm potrebbero predire una produzione eccessiva di CH4.

Separatamente, è stata eseguita la prima revisione sistematica e meta- analisi sulla IMO nei pazienti con IBS (21). Questa revisione includeva 17 studi indipendenti che valutavano la prevalenza di sovracrescita di metanogeni in 1.653 pazienti con IBS e 713 controlli. È stato dimostrato che l'incidenza della IMO nei pazienti con IBS era del 25,0% rispetto ai controlli e che l'LBT ha fornito risultati positivi per il metano quasi tre volte più spesso del GBT (29,0% contro 11,5%). Contrariamente alla SIBO da idrogeno, la prevalenza della IMO nei pazienti con IBS- C era più alta rispetto a quella nei pazienti con IBS-D (37,7% contro 12,4%).

È ormai ampiamente riconosciuto che la mancanza di misurazione del metano nei test del respiro di routine potrebbe sottostimare la prevalenza di SIBO/IMO in varie condizioni gastrointestinali (22). Un'altra importante limitazione era che tutti gli studi inclusi in questa revisione sistematica e meta-analisi hanno utilizzato solo test del respiro (test indiretti). Sebbene rimanga una questione di causa o effetto la presenza di SIBO nell'IBS, questa evidenza è ormai basata sulle meta-analisi e altre prove come il sequenziamento del gene 16S rRNA che continuano a supportare questo concetto (23,24,25).

Interventi Terapeutici

L'obiettivo del trattamento per i pazienti con SIBO è quello di alleviare i sintomi tramite l'eradicazione della crescita eccessiva di batteri. Per curare efficacemente la sovracrescita batterica, occorre innanzitutto valutare la situazione di base che l’ha provocata ed agire di conseguenza (26). Se si tratta di una causa farmacologica occorre sospendere, sostituire o almeno ridurre la posologia del farmaco o dei farmaci in questione. Se si tratta di una patologia sottostante/concomitante, occorre, naturalmente, curare adeguatamente tale patologia. Poiché il problema è legato ad un eccesso di microrganismi, il primo approccio è quello di controllarne la crescita attraverso gli antibiotici. Tuttavia, alcuni pazienti possono rimanere sintomatici nonostante il trattamento, il che suggerisce che altre condizioni sottostanti (ad esempio, dismotilità e uso di PPI) possono potenzialmente essere la causa dei sintomi e/o i batteri possono essere resistenti agli antibiotici (27).

Nutraceutici per SIBO e IMO

I nutraceutici sono recentemente emersi come un'importante modalità terapeutica per ridurre il peso delle malattie gastrointestinali attraverso alimenti e derivati a base di alimenti (28,29,30) e gli studi dimostrano il ruolo benefico dei nutraceutici standard nelle malattie gastrointestinali (31). Possono essere suddivisi in tre grandi categorie: nutrienti (vitamine, aminoacidi e acidi grassi), vegetali (polifenoli e antiossidanti) e integratori alimentari (probiotici, prebiotici e simbiotici) (32). I probiotici sono microrganismi selezionati che conferiscono un beneficio per la salute dell'ospite, mentre i prebiotici sono ingredienti alimentari indigeribili che modulano il microbioma gastrointestinale dell'ospite attraverso il metabolismo selettivo (33). I simbiotici sono una combinazione di prebiotici e probiotici che agiscono sinergicamente (34). Inoltre, la letteratura presente sta dimostrando gli effetti antimicrobici di formulazioni a base di erbe e/o oli essenziali (35,36). Per quanto riguarda la sovracrescita batterica, sebbene la rifaximina sia il trattamento di scelta, va ricordato che gli antibiotici possono anche produrre una vasta gamma di tossicità e che possono avere effetti avversi pervasivi sul microbioma intestinale, pertanto, la ricerca di opzioni terapeutiche più efficaci e sicure per il trattamento di SIBO e IMO è in corso (37,38).

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